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    关于2009年上半年医院综合目标责任制考核结果的通报

    关于2009年上半年医院综合目标责任制考核结果的通报

     

    各科室、病区:

    根据医院统一部署,医院对各业务科室和职能科室进行了半年的工作考核。现将有关内容通报如下:

    一、业务收入及成本控制方面

    上半年,经过全院职工的共同努力,我院的各项工作均取得了长足进步,尤其是在成本控制方面更是有不俗的成绩。分析原因有二:一是院领导的高度重视;二是相关科室签订了综合目标责任制以及08年院部下达四控一扩三改革的目标任务后,全体职工对增收节支有了全新的认识,多创收,少耗材成为医院永恒的主题。现将成本控制的四项目标任务考核总结如下:

    一是医疗收入指标:全院各科室基本上能超额完成任务。病区实际完成率较高的科室有十四病区、生殖中心、胸外肿瘤科,分别完成192.76%188.98%170.98%;未完成及完成率较低的科室有眼科、八病区、ICU,分别完成74.62%107.45%110.64%。病区医疗收入绝对值在前三位的分别是六病区、十三病区、四五病区,都在235万元以上。医技科室均超额完成任务,前两位是检验科、放射科,分别完成174.56%161.63%。门诊个人完成情况较好的有内科门诊王文琴、中医科潘兴成、口腔科叶昆禄等人,未完成的有程美凤、李根余、钱静。

    二是成本支出率指标:全院各科室及核算个人成本控制较好,成本率绝大部分下降,并且降幅可观,只有极个别科室和个人出现成本率上升情况。病区各科室中成本率下降幅度较大的有生殖中心、十四病区、十病区,分别下降了39.80%38.79%37.85%,成本率上升仅ICU一家,上升了7.37%。病区平均成本率34.20%,实际成本率较低的科室有六病区、生殖中心、四五病区,分别为20.16%21.67%21.78%,实际成本率较高的科室有眼科、麻醉科、ICU,分别为60.48%57.38%53.69%。医技科室成本率均有不同程度的下降,下降幅度前两位是超声科、胃镜室,分别下降了60.47%49.98%

    三是百元固定资产医疗收入指标:病区各科室平均百元固定资产医疗收入值为146元,超过平均值较多的有十三病区、六病区、十病区,分别为607元、569元、525元;低于平均值的科室有眼科、ICU,仅为24元和48元。医技各科室平均百元固定资产医疗收入值为61元,超过平均值的有检验科、病理科、血透室,分别为128元、67元、62元;较低的是超声科和放射科,分别为30元和38元。

     

    科室

    项 目 分 类

     

    科室

    项 目 分 类

    科研立项

    论文

    副高以上

    教学

    (100)

    科研立项

    论文

    副高以上

    教学

    (100)

    康复中心

     

    1

    1

     

    十六肾内

     

    1

    2

     

    ICU

     

    1

    1

     

    十六消化

     

    1

    3

     

    三病区

    1

    3

     

     

    手术室

     

    1

    1

     

    四、五病区

    1

    3

    8

     

    超声科

     

     

    3

     

    六病区

    1

    2

    7

     

    内门

     

    1

    1

     

    生殖中心

    1

    2

    3

     

    急诊科

     

    1

    4

     

    七病区

     

    2

    5

     

    中医科

     

     

    2

     

    八病区

    1

    2

    6

     

    皮肤科

     

    1

    1

     

    九病区(肿)

     

    1

    6

     

    康复理疗科

     

    1

    2

     

    九病区(胸)

    1

    1

    3

     

    口腔科

     

    1

    3

     

    十病区

     

    1

    7

     

    麻醉科

     

     

     

     

    十一(眼)

     

    1

    4

     

    检验科

     

    1

    2

     

    十一(五)

     

    1

    2

     

    放射科

     

    1

    2

     

    十二病区

     

    1

    4

     

    心电图

     

     

    1

     

    十三病区

    1

    2

    6

     

    病理科

     

     

    1

     

    十四病区

     

    1

    5

     

    中药房

     

     

    1

     

    十五神内

     

     

    2

     

    西药房

     

     

    2

     

    十五内分泌

     

    1

    2

     

    制剂室

     

    1

    1

     

    十六血液

     

     

    3

     

     

     

     

     

     

    四是百元收入卫生材料消耗指标:病区各科室平均百元收入卫材消耗11.15元,超过平均值较多的有手术室、麻醉科、十三病区,分别为42.09元、22.20元、19.00元;低于平均值较多的科室有康复中心、六病区、八病区,仅为0.59元、1.04元、1.60元。医技各科室平均百元收入卫材消耗20.85元,超过平均值的有血透室、检验科、放射科,分别为37.20元、28.20元、21.33元;较低的是超声科和心电图,分别为1.25元和0.90元。

    二、科教工作方面

    12009年度指令性考核项目任务:

    2、考核中主要存在的问题

    1)副高以上及研究生情况

    全院参加副高以上职称及研究生考核 123人,经检查,有今年申报立项的有23项,发表二级以上科研论文 1011篇。

    按考核标准,被查人员中,今年无科研项目申请立项、无新技术新项目开展、无论文发表的22人。 名单如下:

    (一病区)  应卫蝉  (二病区): 黄艾美  陈淑芳  王梦荷 (妇产科): 徐秋莲  (九病区) : 楼立新  傅宝娟 (十病区):      (眼科)        张文龙  (十二病区) :程震宇 (十三病区) :钟忆周  黄超岚  王文标      王兴清  (内分泌科) :楼时先  (急诊科)  :王兆宏  (手术室) : 冯素珍  (口腔科):  叶昆禄(药剂科):  王建英  (行政):  沈土富

    2)十大创新项目

    2008年我院制定十大创新项目,自开展以来,已一年,经考核,妇产科、检验科合作项目《先天性遗传缺陷产前筛查技术》、妇产科、麻醉科合作项目《可行走全程分娩镇痛》、体检中心、儿科合作项目《中西医结合减肥》已经完成,肝胆外科、血液科完成50%以上,其他科均未完成。

    3)教学

    内、外、妇、儿均有年初计划,但实施过程中均有缺项,经检查督促,已补上,,实习生病历书写修改欠及时,带教老师签名欠及时,大多数病历无红笔修改,十四病区盛美玲修改较规范。

    4)科研项目申报较积极,今年省级申报4项,立项2项,市级申报23项,尚未公布,部分项目负责人不及时结题,拖延,使许多项目已超过时限,失去先进性。

    三、医疗质量及安全医疗方面

    主要存在以下问题:个别科主任不重视医疗质量管理,在交接班记录和疑难、重危、术前病例讨论、三级查房、各种谈话告知、输血管理以及病历书写上存在一些问题,如骨科、眼科、耳鼻喉科、九病区、十五病区;各项核心制度落实比较好的科室是:ICU、儿科、十二病区、十四病区、十六病区。现将检查结果通报和反馈如下:

    (一)医疗核心制度落实

    1、交接班制度:十二病区交接班记录比较规范值得表扬、十四病区、交接班记录完整。眼科上半年全部无交接班记录;骨科有35次无交班、或接班记录,其中有19次全天无记录;十病区有8次无交、接班记录;六病区 24次无交、接班记录;耳鼻喉科有  10次无交、接班记录;十五病区有3次交、接班记录不全。有的科室有交、接班记录但内容非常简单仅“无交班”三个字,如:六病区、九病区、八病区。

        2、疑难、重危、死亡、术前病例讨论制度:12病区疑难、重危病例讨论记录比较规范,按每位医师的发言如实记录,值得其他科室学习和借鉴;九病区叶建明疑难、重危病例术前讨论记录比较真实,记录也比较规范,值得表扬;十四病区死亡病例讨论记录比较详细。眼科、耳鼻喉科今年上半年未进行疑难、重危、术前病例讨论;骨科23月未进行疑难、重危、术前病例讨论,疑难、重危病例讨论记录内容简单。八病区疑难、重危、术前病例讨论与病历记录不符,有明显编造痕迹(病历中无记录)。十五病区23月仅一例疑难重危病例讨论记录,内容非常简单;十三病区疑难重危病例讨论记录内容过于简单。

        3、三级查房制度:十六病区三级查房记录比较规范。眼科所有病历无三级查房内容,其他科室如骨科、十病区、耳鼻喉科、八病区、十五病区、十四病区、十三病区三级查房内容过于简单,无上级医师的分析意见和鉴别诊断意见,上级医师查房记录不及时签字。

        4、手术审批制度:妇产科、骨科、眼科、九病区、八病区病历手术审批表空白比较多,有的手术审批表无上级医师审批签字。此事甚为严重,一旦发生医疗纠纷后果不堪设想,希各科主任千万注意。

        5、输血管理:妇产科、十病区、九病区、十六病区有的病历输血治疗同意书填写不规范,缺输血前血清学检查结果。

        6、各种谈话告知制度:十六病区各种谈话告知比较规范。耳鼻喉科、眼科有个别病历入院第7天无入院72小时谈话记录或术前谈话记录;耳鼻喉科、骨科、十病区有的病历手术知情同意书无患方或医师签字,无签字日期的记录。胸外科谭海栋7份病历术后谈话无患方签字。妇产科2份病历术前谈话或产科谈话记录无医生签名。耳鼻喉科、眼科有的病历告知书,委托授权书无患方签字。

        7、业务学习制度:骨科、九病区、眼科无业务学习记录;十三病区业务学习记录流于形式,4月份检查但记录已经记到7月份。

    8、医疗缺陷报告制度:骨科、八病区、九病区、十四、十三病区对科室发生的医疗纠纷、医疗缺陷未进行讨论和原因分析,无记录。

    (二)运行病历质量

    本次检查发现十六病区黄黎、九病区叶建明书写的病历认真规范,其他科室存在问题主要是:

        1、病历不在规定时间内完成:九病区谭海栋有9份病历5天、6天或7天不记日常病程录;眼科有3份病历7天未记日常病程录。

        2、手术记录不按时完成:九病区谭海栋有2份病历术后第7 天未完成手术记录。

        3、入院录病人信息缺项:骨科、耳鼻喉科有的病历入院录病人出生日期空缺。

        4、主任查房记录上级医师签名不及时:各病区均有此情况但以外科系统较明显。

        5、实习医生书写病历无带教老师签字:骨科、十病区、六病区、九病区、十三病区、十四病区、十五病区有的病历由实习医生书写入院录未经带教老师修改和签字。

       6、日常病程录无页码标识:骨科、九病区有的病历日常病程录无页码标识。

    (三)门诊病历质量

       门诊病历书写字迹潦草,缺现病史、既往史、个人史、初步诊断、处理及医师签名情况,急诊科陈爱俊的门诊病历体格检查非常简单,仅“体温39,咽充血、心肺(—)”几个字。

    (四)辅助检查申请单的书写质量

    超声、心电图、放射、病理 等辅助检查申请单填写仍填写不规范,有漏项情况,主要缺病人地址、申请日期、申请医生签名,临床记录过于简单,书写字迹潦草,不易辨认。

    (五)医技质量

    临床科室对医技科室满意度测评:周期性、及时性、满意度比较好的科室是超声科、药剂科、心电图100%,满意度比较差的是放射科,满意度75%,其次是输血科、胃镜室90%

    (六)医疗质量考核得分及医疗安全

    四、护理质量方面

    上半年护理质量检查按省护理质控中心规范要求,由护理部组织对全院各护理单元进行检查。主要存在问题汇总如下:

    (一)病房管理检查组

    本组对护士基本素质(着装、修饰、礼貌用语、工作态度),病房安全、安静、整洁、舒适,工休座谈会,消毒隔离等方面进行了检查,主要存在问题如下:

    ⑴药品、无菌未做到专柜放置;⑵过氧乙酸加锁后未锁;⑶科室存在药品过期情况;⑷科室备用药品超过备用数目;⑸冰箱内存放私人物品;⑹无菌包消毒日期有写错情况存在;⑺氯化钾无专柜存放;⑻锐器盒内容物满出。

    (二)临床护士工作组

    本组对病情评估符合率,护理措施到位率与护理有效等方面进行检查,主要存在问题如下:

    ⑴入院评估部分科室缺项,与病情不符;⑵临时医嘱医生未及时抄写,使护士在执行后无法及时签名;⑶血浆缺货,临时医嘱一直延用,致执行时间不符。⑷皮试未双签名。⑸护理病程录缺阳性检查报告记录,一些措施实施后无记录;床头牌饮食与病人实际不符;⑹个别科室病人不知道责任护士是谁;⑺有病情变化未连续关注,未作评价。⑻重症护理记录单缺日期及签名,危重病人措施记录欠缺;⑼特殊用药未关注效果;⑽三测单缺项,涂改存在;⑾个别科室护士长手册记录欠规范。

    (三)基础护理检查组

    本组对晨间护理、六洁、三短,病人卧位符合治疗要求,卧床病人穿病号服,分级护理标记,护理并发症,标本送检及输液、吸氧登记进行了检查,主要存在问题:

    ⑴部分病人指甲长、脏;⑵标本留取欠及时;⑶输液卡签字不规范,吸氧登记不规范。

    (四)护理安全检查组

    本组对抢救物品的保管及使用、护理管理安全等方面进行了检查。

    主要存在问题:⑴抢救程序欠熟练,护士应急能力考核护士长力度不够;⑵个别科室深静脉置管无标识;⑶有外包装的一次性无菌物品和各类包布混放一柜,各病区备用盘欠规范;⑸护士应急培训考核缺记录;⑹化疗缺相应的防护;⑺高危跌倒病人缺标识情况较多;⑻过敏标识:床头固有统一标识好,病历中的标识缺失明显,欠统一;⑼导管标识:部分科室缺管道插入具体时间。

    (五)健康教育组

    本组对各病区的健康教育覆盖情况及达标情况进行检查。  

    主要存在问题:⑴实验室阳性报告的宣教不到位,或未宣教;⑵有关用药注意事项未宣教到位,健康教育已做,但病人掌握情况欠佳;⑶疾病相关知识未宣教到位。

    (六)各室综合情况检查组

    本组对急诊室、ICU、手术室、供应室、血透室、

    主要存在问题:急诊科:无菌盘内皮试针筒不规范(未套安瓿),泡镊筒无使用时间标记。门诊病历缺急诊章及病人到达时间。                                                                             

    重症监护室:抢救流程掌握不全面;吸引连接管未泡入呋喃西林液面下,鼻饲标志未挂,病人家属心理状态未关注。

    血透室:抢救车未到位,常用药品清点未建立,床铺无床栏,病人床单每人一套备用,半月更换一次。

    手术室:双氧水与酒精过期现象存在;生理盐水无开瓶时间,器械包布脏。

    门诊:人流室体温表三盒未做标记,眼科生理盐水未记录开瓶日期。

    (七)护士长工作检查

    2009年上半年护士长工作从护士长手册、科室护士工作会议、护理风险管理、双积分考评、业务学习、疾病查房六个方面进行考核。

    主要存在问题:⑴持续质量改进有欠缺;⑵疾病查房教案制作未深入;⑶对科内护士考核欠全面。

    五、合理用药方面

    (一)药品比例:

    1、全院1-6月药品比例为50.48%

    2、药品比例

    完成医院药比较好的科室为:妇产科、康复中心、骨科2个组、肝胆外科2组朱、眼科1组钟、耳鼻喉科1组边、口腔科、肾内科等;

    未完成医院定比的科室为:耳鼻喉科2组吴、胸外科2组章、呼吸内科2组孙、消化内科1组蒋、肝胆外科1组倪、神经内科2组王、泌尿外科1组戴、呼吸内科3组盛、ICU、肿瘤科1组傅、呼吸内科3组盛、神经内科3组郑等。

    (二)头孢呋辛等22个品种

    完成医院定比较好的科室为:康复中心、妇产科、血管内科2组、消化内科1组、口腔科、肝胆外科3组、胸外科1组等;

    未完成医院定比的科室为:骨科、眼科、耳鼻喉科、神经外科1组、神经内科1组、神经内科3组、肾内科1组、胸外科2组、肿瘤科1组、泌尿外科等。

    六、行风建设方面

    科室

    投诉

    通报

    批评

    红包

    金额

    锦旗

    感谢信

    媒体

    表扬

     

    满意度

     

    1病区

     

     

     

     

     

     

     

    96.5

     

    2病区

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

    3病区

    1

     

    500

     

    1

     

     

    98.62

     

    4病区

     

     

     

    1

     

     

     

    99.37

     

    5病区

     

     

     

    1

     

     

     

    97.25

     

    6病区

     

     

     

     

     

     

     

    98.6

     

    7病区

     

     

    2700

     

    1

     

     

    98

     

    8病区

     

     

    2400

    3

    1

     

     

    94.87

     

    9病区

    1

     

    5000

    1

     

     

     

    96.75

     

    10病区

    1

     

     

    2

     

     

     

    98.65

     

    11病区

    眼、五官

     

     

     

    2000

     

     

     

     

    98.02

     

    12病区

    1

     

    400

     

     

     

     

    98.37

     

    13病区

     

     

    3800

    1

    2

     

     

    94.87

     

    14病区

    1

     

     

     

     

     

     

    98

     

    15病区

    1

     

    800

    3

    2

     

     

    97.31

     

    16病区

     

     

    3900

    1

    1

     

     

    96.75

     

     

     

     

     

    1

     

     

     

    94.59

     

    急诊科

     

    1

     

     

     

     

     

     

     

    超声科

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    放射科

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    检验科

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    胃肠镜

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    病理科

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    心电图

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    口腔科

     

     

    1100

     

     

     

     

     

     

    麻醉科

     

     

    400

     

     

     

     

     

     

    手术室

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    生殖中心

     

     

    6000

    2

    1

     

     

     

     

    康复科

     

     

     

    1

     

     

     

     

     

    财务科

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    中医科

     

     

     

     

    1

     

     

     

     

    外科门诊

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    妇科门诊

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    科教科

     

     

     

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    皮肤科

     

     

     

     

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    七、医保控制方面

    除十四病区外,其他科室均未超标。

    八、整改措施

    1、凡以上考核结果中通报表扬和通报批评的科室和个人均由职能科室记录在案,列入医师考核、护士考核结果中,与年底评比考核、绩效工资兑现及任期聘任挂钩。

    2、对于考核中发现较重大错误且以往有类似行为或本次考核中受通报批评以后又犯类似错误的,根据医院相关规定及执业医师管理办法、执业护士管理办法的规定分别给予扣罚绩效工资、高职低聘、暂停执业资格等处理。

    3、希各临床医技科室认真组织学习本次考核结果,查找本科室存在的问题,发扬成绩吸取教训,未受到通报批评的科室也应引以为戒,避免类似错误的发生,各职能科室要进一步加强管理,及时发现和纠正下属科室存在的问题,保证全院医疗服务质量和经济社会效益的全面提高,为顺利完成全年的工作目标而努力奋斗。

     

     

     

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